※必須項目は必ずお答えください。
以前、ベビーライフセンターをご利用されていますか？　※必須 はい

お申し込みの前にご利用規約をご一読ください。以下の質問事項に答えて確認画面にて確認後ご送信ください。
自動返信にてご記入頂いた内容をメール送信致します。フリーメールをご利用の方で、自動返信メールが届かない場合がございます。その場合、お電話（フリーダイヤル：0120-115702）か普通メール（info@superbabysitter.net）にて再度お問い合わせください。
尚、こちらからお電話にてお申込みのご確認をさせて頂きます。
また、当日、前日キャンセルはキャンセル料が発生します。
※必須 同意します
●お名前※必須
●ふりがな※必須
●性　別※必須 女性　　　 男性
●メールアドレス※必須
●電話番号※必須
　（携帯電話でも可）
（例：090-0123-4567）
●ご住所※必須 〒 （例：123-4567）

（例：東京都渋谷区●●1-2-3　●●マンション123号、仙台市青葉区●●1-2-3　●●マンション）
●ご希望されるサービス※必須
　（複数チェック可）		 ベビーシッター（通常） 病児ベビーシッター
ベビーハウスキーパー 病児ベビーハウスキーパー
ハウスキーパー（家政婦）
●ご希望されるオプション
　（複数チェック可） 		沐　浴　　　 入　浴　　　 送　迎
自宅外保育　 お泊り
●保育を希望される日 ※ご希望日の3日前までとさせて頂きます。
 短　期　 年 月 日
長　期
●希望される時間帯 ●デイタイム（午前9時〜午後5時）
●イブニングタイム（午後5時〜午後9時）
●ナイトタイム（午後9時〜翌午前9時）
●お泊まり
※上記の項目からご希望の時間帯をご記入ください。
（例：●デイタイム　午前10時から午後3時まで、5時間希望）
●保育を希望されるお子様の人数
●お子様の性別※必須 男　　　女
※複数名の場合は下のお子様の性別をお答え下さい。
●お子様の年齢※必須 歳
※複数名の場合は下のお子様の年齢をお答え下さい。
●保育を希望される場所 ※上記自宅以外での保育を希望される方はご記入ください。
（例：東京都渋谷区●●1-2-3　●●マンション123号）
●このお申込に対しての希望連絡先
　※必須 		自宅電話に 携帯電話に e-mailに
自宅FAXに　 職場に
※いずれかひとつを選択し、以下にアドレスまたは番号を入力して下さい。
以下ご希望があればご記入ください。
●ベビーシッターの性別 女性　　　 男性
●ベビーシッターの年代
●希望する資格 保育士育士　　 　 幼稚園教諭　　　 小学校教諭
看護士　　　 児童英語教師　　　 主婦（育児経験あり）
●ご意見ご要望、ライフセンターへのご質問、保育にあたりご注意すべき点などございましたら
　 お書きください。

　
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